№ 98 2000

Наука

Брахитерапия - прорыв в лечении рака простаты
Радиоактивные зерна - точечный удар по опухоли

Рак предстательной железы, поражающий, как правило, мужчин старше 50 лет, - одно из самых распространенных онкологических заболеваний. В США он уже стал наиболее часто встречающимся видом рака у мужчин, опередив рак легкого, да и в России его распространенность увеличивается с каждым годом. По данным директора Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН академика Н.Трапезникова, этот вид рака занимает лидирующее положение в онкологической заболеваемости пациентов, наблюдающихся в Медицинском центре Управления делами Президента РФ. По всей видимости, это связано с распространением методики определения уровня простатспецифического антигена (ПСА), позволяющего диагностировать этот вид рака на ранних стадиях (Т1 и Т2). К сожалению, в целом по России на ранних стадиях определяется 14-15 проц. всех случаев рака простаты, но с развитием диагностики по уровню ПСА эта цифра наверняка будет возрастать и, таким образом, появится больше возможностей для его успешного лечения.

Что сегодня может предложить медицина для лечения локализованного рака простаты (1-я и 2-я стадии)? Стандартом считается радикальная простатэктомия, с которой сравниваются все остальные методы. Но это сложная хирургическая операция с неопределенным исходом, сопровождающаяся большой кровопотерей и требующая высокой квалификации хирурга, длительного наркоза, больших сроков госпитализации. Пациенты, перенесшие простатэктомию, в 40 проц. случаев страдают впоследствии от недержания мочи и практически всегда - от импотенции. Все эти факторы сдерживают распространение хирургического лечения рака простаты.

Другой метод, применяемый для лечения этого онкологического заболевания, - дистанционная лучевая терапия. К ее преимуществам можно отнести лучшую, чем при простатэктомии, переносимость; меньший риск развития импотенции и недержания мочи; возможность амбулаторного лечения. Но в то же время при лучевой терапии поражаются окружающие органы и ткани, прежде всего мочевой пузырь и прямая кишка, развиваются такие неприятные осложнения, как лучевой цистит и проктит, лучевые язвы. Дистанционную лучевую терапию приходится проводить в течение 7-8 недель, чтобы уменьшить повреждения здоровых тканей.

Многолетней мечтой онкологов и урологов было создание малоинвазивного и в то же время эффективного метода лечения рака простаты, который бы прицельно поражал только затронутые опухолью ткани. Еще в начале уходящего века были проведены первые эксперименты по брахитерапии (имплантация радиоактивных зерен непосредственно в пораженную опухолью предстательную железу). Тогда для этого использовался радий, в 30-40-е годы начали применять золото. Следует отметить, что одним из пионеров этого метода был известный советский радиолог академик АМН А.Павлов. Но в то время брахитерапия не получила широкого распространения из-за того, что не было возможности контролировать распределение дозы радиоактивного излучения в предстательной железе, да и риск для медицинского персонала при работе с открытыми источниками радиации был слишком высок.

Перелом произошел в начале 80-х годов, когда была предложена технология трансректального доступа под контролем ультразвука с использованием специального шаблона, который позволяет точно доставлять радиоактивные зерна с помощью игл в нужное место предстательной железы. Процедура брахитерапии является одноразовой и проводится в два этапа. На первом этапе происходят определение объема простаты и получение информации для расчета количества и положения радиоактивных зерен. При этом используется ультразвуковой аппарат с трансректальным датчиком. Главная цель - достижение равномерной дозы радиации в предстательной железе. На втором этапе источники радиоактивного излучения в виде зерен, содержащих йод-125 и фиксированных на нити, вводятся закрытым способом в простату с помощью специальных игл.

После удаления игл зерна остаются в простате и обеспечивают нужный уровень радиоактивного излучения в течение нескольких недель и месяцев. Йод-125 имеет период полураспада 60 дней, обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 140-160 Гр. Поскольку зерна доставляются непосредственно в простату, концентрация излучения внутри опухоли в 2-3 раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии, где используются более низкие дозы из-за опасения повредить здоровые ткани. Источник герметичен, поэтому облучения медицинского персонала практически не происходит и нет необходимости в специальном обустройстве палат, канализации и других повышенных мерах радиационной безопасности.

Первым новую методику предложил американский хирург Дж.Блазко, и за последнее десятилетие она получила беспрецедентное распространение в США. Если в 1994 году ее использовали при лечении рака простаты в 5 проц. случаев, то сегодня брахитерапию применяют в США практически с той же частотой, что и радикальную простатэктомию. Уже есть 12-летний клинический опыт применения этой методики, и в настоящее время она используется в 800 медицинских центрах США и Западной Европы. На европейский континент новая методика пришла на несколько лет позже, но и там она развивается быстрыми темпами.

Почему же брахитерапия пользуется таким успехом? Прежде всего благодаря высокому проценту выздоровления. По данным, поступающим из американских клиник, 10-летняя выживаемость пациентов после брахитерапии составляет 79 проц. - практически столько же, сколько и у здоровых пациентов данного возраста. Если по эффективности брахитерапия сравнима с радикальной простатэктомией, то по количеству осложнений имеет неоспоримые преимущества (недержание мочи развивается не более чем в 4 проц. случаев, а импотенция - не более чем в 15 проц.). Кроме того, пациент после брахитерапии выписывается из клиники в тот же или на следующий день и возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение нескольких дней.

Немаловажна и экономическая сторона. Как показывают расчеты американских страховых компаний, брахитерапия обходится примерно вдвое дешевле радикальной простатэктомии. А если принять во внимание то, что первая дает значительно меньшее число осложнений, которые тоже надо лечить, то разница в стоимости становится еще более ощутимой. Естественно, это принимают во внимание и страховые компании, и сами пациенты, которые все чаще предпочитают брахитерапию радикальной простатэктомии.

В 2000 году брахитерапия пришла и в нашу страну. Группа молодых врачей из НИИ урологии МЗ РФ по инициативе директора института академика РАМН Николая Лопаткина освоила новую методику и уже пролечила эти методом 8 больных. Команда, состоящая из уролога, радиолога-онколога и медицинского физика, прошла серьезную подготовку в ведущих медицинских центрах США и Великобритании..

Как рассказали нам заведующий инновационным отделом НИИ урологии кандидат медицинских наук Андрей Сивков и врач Василий Ощепков, которые освоили новую методику, показания для брахитерапии и радикальной простатэктомии близки. Критерии отбора пациентов для брахитерапии таковы: гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы стадии Т1-Т2С; опухоль должна быть ограничена капсулой простаты, что подтверждается трансректальным ультразвуковым исследованием; ожидаемая продолжительность жизни пациента - более 10 лет; отсутствие метастазов; ПСА менее 50; объем простаты менее 50 см3.

Специалисты из НИИ урологии в настоящее время работают над методическими рекомендациями по брахитерапии. Есть надежда, что с будущего года Минздрав России будет финансировать программу по данному виду лечения. Это позволит внедрить методику и в других клиниках, поскольку она является стандартизованной и хорошо воспроизводимой. За рубежом брахитерапия используется не только в урологии, но и в гинекологии, и, возможно, в будущем сфера ее применения расширится. Направление это чрезвычайно перспективное и может стать настоящим прорывом в лечении онкологических заболеваний. Правда, если говорить о раке простаты, то для этого необходимо одно простое условие - каждый мужчина старше 50 лет должен не реже одного раза в год проходить анализ на ПСА. Определение рака предстательной железы на ранних стадиях в комплексе с его лечением методом брахитерапии может не только продлить жизнь, но и сохранить ее качество для миллионов мужчин.

Федор СМИРНОВ.