Независимый Маммологический Интернет-Центр |
||
Доброкачественные заболевания молочных железСодержание:
Терминология и классификацияВ литературе можно встретить множество терминов, обозначающих различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: мастальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Минца, фиброаденоматоз, мастопатия и др. В силу этого целесообразно пользоваться международной гистологической классификацией опухолей молочной железы. Клинически удобнее всего различать две формы мастопатии: диффузную и узловатую. Такое деление заболевания удобно, так как оно определяет терапевтическую тактику врача. Диффузная мастопатия клинически проявляется болезненным набуханием молочных желез, которое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделениями из сосков. При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные в одной или обеих молочных железах. Боли и уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструаций. Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин. Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти уплотнения могут быть одиночными и множественными. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Такие симптомы, как умбиликации, лимонные корки, утолщения складки ареолы, втяжение соска при фиброзно-кистозной мастопатии, отсутствуют, регионарные лимфоузлы не должны быть увеличены. Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основные формы: непролиферативную и пролиферативную. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией. В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу не злокачественных заболеваний молочной железы. Всемирной организацией здравоохранения предложена современная гистологическая классификация доброкачественных заболеваний молочной железы, которая была издана на русском языке в 1984 году. Согласно этой классификации доброкачественные опухоли и заболевания молочной железы делятся следующим образом: Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы (ВОЗ, 1984г.)
Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является "мастопатия". Чаще всего мастопатия встречается у женщин 30-50 лет. Мастопатия - это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе и по определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов (ВОЗ,гистологическая классификация опухолей молочной железы, 1984 г.). Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы, объясняется прежде всего тем, что на их фоне может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, частота возникновения рака при этом заболевании в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз. Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной болезни. При непролиферативной форме участки фиброза сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы. Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист. При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный вырианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации. Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации. К I степени относят фиброзно-кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени - фиброзно-кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени - мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются как предопухолевые. Однако существует мнение, что и непролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни может иметь предраковое значение. Очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах. Отмечается, что малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает. Частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова. Это зависит от нескольких причин:
При изучении влияния доброкачественных заболеваний молочных желез на развитие рака молочной железы показано, что риск связан со степенью атипии эпителия. Во всех возрастных группах женщин наблюдается рост относительного риска от 1,5 при непролиферативном до 1,9 при пролиферативном фиброаденоматозе без атипии и 3,0 при наличии атипической гиперплазии. Особенно высокий риск отмечен у женщин моложе 46 лет с атипической гиперплазией. Отмечено увеличение риска развития рака молочной железы в 2 раза у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью по отношению к больным с неотягощенным семейным анамнезом и атипией. Ряд авторов считает, что мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск развития рака молочной железы в 2-3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск в 20-40 раз. Цитологическая характеристика пролиферативных дисплазий молочных железВ настоящее время пункция с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы. С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных. Наряду с выявлением рака существенное значение имеет выявление процессов, предшествующих его возникновению или схожих с ним по клиническому течению. Эти процессы, в особенности пролиферативные мастопатии, представляют значительные трудности для цитологической диагностики. Цитологическая классификация пролиферативных процессов и доброкачественных опухолей молочных желез включает следующие морфологические процессы:
В основе доброкачественных дисплазий молочных желез лежат пролиферативные, дистрофические и метапластические процессы. Цитологическая картина мазка при мастопатии характеризуется небольшим количеством клеток, расположенных плотными скоплениями. При клеточной атипии наблюдается увеличение ядер, изменяется ядерно-цитоплазматическое соотношение. Характерным является гиперхроматизм и полиморфизм ядер, ослабление клеточных связей. При пролиферативной мастопатии с дисплазией отдельные атипичные клетки трудно отличить от рака. При неинвазивном раке молочной железы отмечается нарастание выраженной пролиферации клеток, в том числе апокриновых метаплазированных клеток. Преинвазивный рак молочной железы характеризуется увеличением числа и размеров железистых структур и нарастанием признаков атипии в эпителиальных клетках. К одним из существенных недостатков относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцированного рака. Патогенез мастопатииМолочные железы женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструальных циклов и соответствующим им различным уровнем половых гормонов. На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликулостимулирующий гормон. В период беременности на процессы гиперплазии молочных желез большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой. Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефало-гипофизарной системой и корой головного мозга. В процессе жизни женщин встречается большое число разнообразных вредных воздействий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную систему (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и др.) и ведущих к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия, изменению секреции половых и гонадотропных гормонов. Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации. Лечение больных мастопатией включает в себя лечение неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний наряду с рекомендациями вести нормальную половую жизнь, заканчивать беременность родами и кормить грудью. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения ведут к развитию мастопатии, а в ряде случаев на их фоне развивается малигнизация. Связь риска развития мастопатии и рака молочной железы с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучалась достаточно широко. Последние данные, в отличие от ранних наблюдений, позволяют предположить повышение риска развития патологии молочной железы у некоторой группы женщин. Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Существует представление о взаимоотношении между функцией щитовидной железы и тиреотропной функцией гипофиза, а также влияния последней на лютеинизирующую функцию гипофиза. При диффузной форме мастопатии показана консервативная терапия.Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению. В связи с этим у части больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушение овариального цикла, следствием чего и является возникновение патологических дисгормональных процессов в молочных железах. Отсюда следует, что применение микродоз йодистого калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона является рациональным средством для лечения больных мастопатией в комплексе таких мероприятий, как лечение неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний наряду с рекомендациями вести нормальную половую жизнь, заканчивать беременность родами и кормить грудью. В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Возникающие изменения в молочных железах могут быть связаны с гиперэстрогенизацией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени. Диффузная мастопатияСчитается, что диффузная форма мастопатии - это начальная стадия заболевания. Чаще всего диффузная мастопатия начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменстуального набухания желез. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространятся на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляется чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это, как правило, типичное проявление начальной стадии диффузной мастопатии, которая выделяется в особую группу, именуемую масталгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают. Морфологические изменения при данной форме диффузной мастопатии исследованы недостаточно. Имеются данные, что выявляются сосудистые расстройства, набухание железистых долек, отек внутридольковой соединительной ткани. На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений, без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые, др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменстуальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает. При гистологическом исследовании в этой стадии заболевания выявляется пестрая картина: гиперплазированные и атрофичные железистые дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз, поля гиалиноза, очаги лимфоидной инфильтрации, участки нормального строения железы. Узловая мастопатияЭта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии. Уплотнения более четко определяются в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих, диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные смптомы отрицательные. Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения, определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков). Современные методы диагностики (традиционные рентгенологические и специальные методики: маммография, дуктография, пневмокистография; ультразвуковое исследование позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.)). При гистологическом исследовании определяются те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится многослойным, сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения обозначаются cancer in situ. В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзно-кистозную и железистую, или дольковую. В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация. Внутрипротоковая папилломаВнутрипротоковая папиллома - это доброкачественная папиллярная опухоль, возникающая в протоке молочной железы. В литературе встречается также под названеием как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шимельбуша, болезнь Минца. Папилломатозные разрастания эпителия в большинстве случаев располагаются поверхностно, поэтому они легко травмируются при сдавлении, легких ушибах молочных желез, при этом происходят отрыв сосочковых разрастании и микрокровотечения, появляются кровянистые или бурые выделения из сосков. Выделения из соска пациенты обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания отделяемого. Если папилломы расположены в крупных протоках, непосредственно за соском или ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно определить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже тщательная последовательная пальпация и маммография может не выявить патологический участок. Для уточнения локализации патологического процесса помогает дуктография. При цитологическом исследовании отделяемого из соска обнаруживаются эритроциты. Папилломы могут быть единичными и множественными. Одиночные папилломы располагаются главным образом в субареолярной зоне, чаще не имеют тенденции к перерождению в рак, однако иногда такие случаи описываются. Множественные папилломы обычно располагаются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются. ФиброаденомаДоброкачественная опухоль, в которой имеется сочетанная пролиферация соединительнотканного и эпителиального компонентов. Заболевание встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых девушек. Их обнаружение причиняет большой испуг, пациенты теряют покой, сон думают о раке молочной железы. Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными (в 10 % наблюдений), располагаться в одной или обеих железах. Симптомы фиброаденомы определяются главным образом при пальпации молочной железы. Пальпируется плотный округлый узел, с четкими границами, гладкой поверхностью, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный. Редко фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Кожа над фиброаденомой остается неизмененной. В положении лежа фиброаденома не исчезает (положительный симптом Кенига). Размеры фиброаденом различны: от очень маленьких, иногда определяемых лишь при микроскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших размеров, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее; при этом они хорошо видны в виде выступающего опухолевого узла. Клинически и рентгенологически в диагноз фиброаденомы в подавляющем большинстве случаев не вызывает сомнений. Однако пукционная биопсия опухолевого, причем из различных его отделов необходима, чтобы не пропустить рак. Гистологически выделяют интра- и периканиликулярные типы фиброаденом, которые существенно не отличаются друг от друга. Могут наблюдаться случаи выраженной пролиферации эпителиального компонента или признаки апокринной метаплазии. Соединительнотканный компонент представлен специализированными фибробластами. Инволютивные изменения фиброаденом могут приводят к фиброзу, гиалинозу, реже - к обызвенствлению. Фиброаденомы малигнизируются реже мастопатии - всего в 0,5 - 1,5% случаев, обнаруживается рак in situ, преимущественно долькового типа. Фиброаденомы молочной железы подлежат хирургическому лечению. Необходимо производить секторальную резекцию, а не вылущивание, со срочным гистологическим исследованием не только фиброаденомы, но и окружающих тканей. В случае обнаружения морфологиченском исследовании в удаленном секторе молочной железы мастопатии вокруг фиброаденомы необходимо дополнить операцию соотвествующим лечением. Принципы терапии мастопатииНесмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающие продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей и клинической картины. Несомненно, лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть на причину или причины, приведшие к развитию мастопатии. У каждой больной мастопатией следует выявить основную причину или фон, на котором развилось заболевание. Лечение необходимо начинать с воздействия именно на выявленную причину, что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Больной могут быть даны советы в отношении нормализации половой жизни, необходимости иметь беременность, роды с обязательным длительным кормлением ребенка грудью.
Целесообразно применение сборов трав, включающих в себя валериановый корень, пустырник, шиповник, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и болях в молочных железах во второй фазе цикла целесообразно применение мочегонных средств - березовые почки, лист брусники, добавляемые к указанному сбору трав. В последние годы появляются публикации о применении антиэстрогенов (тамоксифена) для профилактики рака молочной железы у женщин в группах повышенного риска. Однако не следует забывать о тех осложнениях, которые могут возникнуть при длительном применении тамоксифена: тромбофлебиты, катаракта, полипоз и рак эндометрия. В настоящее время разработаны так называемые чистые антиэстрогены, обладающие выраженной антиэстрогенной активностью, но не дающие побочных явлений, однако достаточного опыта по их применению в нашей стране пока нет. Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению - секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием. Диетические факторыВ генезе мастопатии и рака молочной железы метаболическая эпидемиология придает большое значение диетическим факторам. В инициации и промоции опухолевого процесса определенную роль играют некоторые продукты питания. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, которые экскретируются с мочой в виде эстриола, кроме того, повышается выработка канцерогенных эстрогенов и других канцерогенов. На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук в США предлагаются следующие рекомендации:
Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранения нейро-гормонального дисбаланса в организме и лечения сопутствующих заболеваний. |
||