НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ
ШИЗОФРЕНИЯ
Непрерывнотекущая
шизофрения характеризуется непрерывным, хроническим течением.
Диапазон ее клинических вариантов по степени прогредиентности
чрезвычайно широк - от юношеской злокачественной шизофрении
до вялотекущей, проявляющейся в основном расстройствами
неврозоподобного характера. Между этими крайними вариантами
непрерывнотекущей шизофрении среднее место занимает параноидная
шизофрения, отличающаяся средней степенью прогредиентности.
При непрерывнотекущей шизофрении наблюдаются экзацербации
и послабления процесса, нередко констатируется спонтанная
или медикаментозная стабилизация, однако ремиссии для этой
формы заболевания не характерны.
Злокачественная
юношеская шизофрения
Юношеская
шизофрения со злокачественным течением возникает, как правило,
в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко
выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием
негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных
(конечных) состояний. Психопатологические особенности злокачественной
юношеской шизофрении заключаются в следующем: начинается заболевание
с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические
расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и неразвернутостью.
Эта форма шизофрении отличается резистентностью к терапии.
Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет
около 5-6 % общей популяции больных, причем юноши заболевают
в 4-5 раз чаще, чем девушки. Некоторые психиатры отмечают,
что это заболевание нередко встречается у достаточно одаренных,
способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы;
другие же исследователи подчеркивают сглаженность характерологических
черт - послушание, серьезность, исполнительность, отсутствие
интереса к детским забавам и шумным играм; третьи обращают
внимание на бедность психической деятельности, эмоциональных
реакций, отсутствие черт юношеского негативизма, рефлексии
и свойственной пубертатному возрасту оппозиции. В более редких
случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются
симптомы изменений психического развития (дизонтогенеза) в
виде задержки умственного развития и двигательных навыков,
пассивности, периодически возникающей расторможенности, различных
по содержанию страхов. Таким образом, преморбид больных юношеской
злокачественной шизофренией имеет некоторые особенности и
отличается достаточным разнообразием.
Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического
потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности
или с картины искаженного пубертатного криза. Редукция энергетического
потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности:
ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать
трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства
мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами
просиживают за приготовлением домашних заданий, много раз
перечитывая один и тот же материал. Если вначале снижение
успеваемости педагоги и близкие
связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением),
то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится
очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские
связи. Характерно появление особых интересов - к проблемам
философии, мироздания, ядерной физики, религии, т.е. к тем
областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее
не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это явление
получило название "метафизической интоксикации".
Больные сутками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая
сути проблемы;
нередко посещение библиотеки приобретает характер стереотипии,
заказанные книги часами остаются открытыми на одной и той
же странице, на вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные
ответы. Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся
все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье.
В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны,
брутальны и порою грубы. Больные избегают своих друзей и иногда
наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными
и к самим себе, не следят за своей внешностью, бывают неопрятны,
неряшливы, категорически отказываются от элементарных гигиенических
процедур. Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми
днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или лежат
в постели.
Описанные нарастающие изменения личности, характерные для
простой шизофрении и инициального периода других вариантов
юношеской злокачественной шизофрении, получили название "симплекс-синдром".
На фоне нарастания изменений личности возникают рудиментарные
позитивные психопатологические расстройства: кратковременные
состояния приподнятого и сниженного настроения, проявляющиеся
не столько изменением аффекта, сколько психопатоподобными
эквивалентами; расстройства влечений в виде сексуальной распущенности
и тенденции к алкоголизации (последняя особенно характерна
для периодов повышенного настроения и дисфории), стремления
к бродяжничеству (более типичного для субдепрессии). Возникают
также эпизоды галлюцинаторных и бредовых расстройств: чаще
всего это оклики, преходящие идеи отношения и преследования;
кататонические расстройства проявляются кратковременными застываниями,
отдельными импульсивными действиями.
Описанные симптомы характерны для течения простой шизофрении,
отличающейся преобладанием нарастающих негативных расстройств
и рудиментарной позитивной симптоматикой.
Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофрении
- гебефреническая, параноидная и кататоническая, как и простая
шизофрения, также начинаются с негативных расстройств ("симплекс-синдрома").
Различия же их определяются картиной манифестного психоза,
который при простой шизофрении не возникает.
При гебефренической шизофрении на фоне негативных расстройств,
характерных для инициального периода болезни, возникает острое
психотическое состояние - изменчивое и полиморфное. Психопатологическая
картина психоза в этих случаях складывается из бреда преследования,
воздействия, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, явлений психического
автоматизма, кататонических расстройств в виде возбуждения,
кратковременных субступорозных эпизодов. Эти расстройства
отличаются рудиментарностью: бредовые идеи не складываются
в систему, галлюцинации не
приобретают характера галлюциноза, кататонические расстройства
не достигают степени ступора или кататонического возбуждения.
Различают два варианта гебефренической шизофрении - бредовой
и кататонический (Морозова Т.Н., 1957).
В картине полиморфного психоза при гебефренической шизофрении
могут развиваться признаки соматического неблагополучия: кратковременные
эпизоды подъема температуры тела, лихорадочный облик пациентов,
нередко желтушный цвет кожных покровов. Эти состояния кратковременны
и разрешаются без какого-либо терапевтического вмешательства.
При кататоническом варианте шизофрении, или "люцидной
кататонии", на фоне описанного симплекс-синдрома остро
возникает психотическое состояние с картиной субступора, прерывающегося
импульсивным или гебефреническим возбуждением. Эти кататонические
состояния не сопровождаются онейроидным помрачением сознания
(отсюда и название люцидная кататония в отличие от онейроидной
кататонии).
В то же время могут наблюдаться отдельные бредовые расстройства,
не имеющие тенденции к систематизации, - псевдогаллюцинации,
явления психического автоматизма. Эта симптоматика отличается
нестойкостью, и соответствующие расстройства возникают эпизодически.
Четвертый вариант юношеской злокачественной шизофрении - рано
начинающаяся параноидная шизофрения (юношеская параноидная
шизофрения) в своем развитии имеет много общего с параноидной
шизофренией, возникающей в зрелом возрасте, т.е. ее характеризует
сходный стереотип развития (Magnan V., 1891). Однако при юношеской
шизофрении отмечается и ряд особенностей: болезнь начинается
с симплекс-синдрома, характеризуется большим разнообразием
проявлений инициального периода, появлением кататонической
симптоматики на развернутых этапах течения бредового хронического
психоза.
В инициальном периоде юношеской параноидной шизофрении позитивные
расстройства представлены чаще всего навязчивостями с быстрым
развитием ритуалов и трансформацией последних в двигательные
навязчивости, психопатоподобными явлениями, интерпретативным
бредом, отличающимся малой систематизацией и "наивной"
системой доказательств. Наиболее часто встречается бред дисморфомании,
проявляющийся убежденностью больных в несовершенстве своей
внешности или патологии физиологических отправлений. Больные
нередко настаивают на проведении косметических операций, угрожая
медицинским работникам в случае отказа от их проведения. Иногда
пациенты пытаются сами устранить косметические недостатки.
Характерен также бред иного происхождения, например в виде
убежденности больного в том, что его воспитывают посторонние
люди, в то время как его настоящие родители занимают высокое
положение в обществе. Фабулой бреда бывает и ипохондрический
бред с убежденностью в наличии у пациентов того или иного
тяжелого заболевания - рака, сифилиса, туберкулеза. При этом
приводимые больными доказательства имеющейся у них болезни
обычно не имеют ничего общего с действительной клинической
картиной указанных заболеваний. И, наконец, может развиваться
бред реформаторства: больные создают концепции переустройства
окружающего мира, системы образования и т.д., при этом основные
положения "реформ" отличаются не только наивностью,
но и отсутствием элементарной логики.
По миновании инициального периода развивается синдром Кандинского-Клерамбо
(синдром овладения), т.е. манифестный психоз. Доминирующии
в его картине синдром овладения отличается выраженным полиморфизмом,
и в нем наряду с психическими автоматизмами наблюдаются псевдогаллюцинации
и различные виды бредовых расстройств. Особенностью этого
этапа болезни, а также следующего за ним этапа парафрении
(чаще всего псевдогаллюцинаторной) является возникновение
фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора
или возбуждения. Следует подчеркнуть, что эти этапы наслаиваются
один на другой, создавая сложную клиническую картину болезни.
В течение сравнительно небольшого отрезка времени (2-3 года)
злокачественная юношеская шизофрения в большинстве случаев
завершается тяжелыми видами конечных состояний:
апатическим слабоумием (при простой шизофрении), "дурашливым",
"бормочущим", "манерным" слабоумием (при
ее гебефреническом и кататоническом вариантах), явлениями
речевой разорванности в виде шизофазии при параноидной шизофрении.
Параноидная шизофрения
Параноидная шизофрения возникает чаще всего в возрасте 30-35
лет (иногда раньше) и протекает преимущественно с бредовыми
и галлюцинаторными расстройствами.
В развитии заболевания отмечается ряд четких этапов, описанных
в конце прошлого столетия V.Magnan (1891) и характеризующих
картину хронического бреда. В стереотипе развития бредовых
синдромов в типичных случаях наблюдаются этап бреда, не сопровождающегося
галлюцинациями и явлениями психического автоматизма, - паранойяльный
синдром, этапы параноидного бреда - синдром Кандинского-Клерамбо
и фантастического бреда - парафренный синдром (Курашев С.В.,
1955; Елгазина Л.М., 1958; Шумский Н.Г., 1958).
В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств
или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный)
варианты течения параноидной шизофрении.
Заболевание развивается исподволь, проявления инициального
периода разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства,
явления деперсонализации, сенестоипохондрические картины.
На их фоне возникают вначале нестойкие эпизодические, а в
дальнейшем повторяющиеся бредовые идеи различного содержания.
Инициальный период болезни с перечисленными расстройствами
и нерезко выраженными личностными изменениями позволяет характеризовать
его как этап вялого течения, наличие которого не исключает
в дальнейшем течения заболевания по законам и стереотипу классической
параноидной шизофрении. Но у части больных уже в инициальном
периоде болезни наблюдаются сужение круга интересов, ригидность,
недоверчивость, блеклость эмоциональных реакций. Длительность
этого периода различна - от 10 лет и более.
Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного
бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых
идей.
При бредовом варианте параноидной шизофрении манифестный период
болезни характеризуется формированием интерпретативного, высокосистематизированного
(паранойяльного) бреда с различной фабулой (ревность, идеи
отношения, изобретательства, реформаторства и др.). Не исключена
возможность развития и политематического бреда (одновременное
существование нескольких фабул бреда, как правило, связанных
друг с другом). Развитие высокосистематизированных синдромов
интерпретативного бреда происходит постепенно, через этапы
сверхценных образований и затем сверхценного бреда (Birnbaum
К., 1844J.
Формирование интерпретативного бреда с высокой степенью систематизации
сопровождается высокой активностью больных: ревнивцы делают
все возможное для поисков и разоблачения своих мнимых соперников,
больные с бредом реформаторства или изобретательства обращаются
в различные инстанции с целью немедленной реализации их идей,
пациенты с бредом преследования стремятся обнаружить своих
недругов. В связи с тем что содержание бреда часто отражает
реальные жизненные ситуации и конфликты, выявляется и расширяется
круг сторонников больных, которые, естественно, не понимают
болезненного характера переживаний пациента. В этот круг вовлекаются
не только отдельные лица, но государственные учреждения и
правоохранительные органы.
При расширении фабулы бреда появляются идеи переоценки своей
личности и возможностей.
В отдельных случаях интерпретативный механизм бредообразования
сохраняется на всем протяжении болезни. Он отличается тем,
что следующая непосредственно за этим этапом болезни парафрения
не сопровождается развитием психических автоматизмов.
Иногда психотические состояния, характеризующиеся высокой
степенью систематизации бреда (паранойяльные синдромы), затягиваются
на достаточно долгий период. Такие случаи описываются в литературе
в виде самостоятельного варианта параноидной шизофрении -шизофрении
паранойяльной. Состояние с паранойяльным бредом, достаточной
стабилизацией картины и нерезко выраженными изменениями личности
имеет ряд особенностей, и в этих случаях требуется отграничение
от паранойяльных состояний нешизофренического генеза.
При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении состояния
с интерпретативным бредом менее продолжительны, бред не достигает
высокой степени систематизации. Он формируется относительно
быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения,
которое сопровождается субъективным ощущением облегчения и
исчезновением внутреннего напряжения.
В инициальном периоде галлюцинаторного варианта параноидной
шизофрении могут наблюдаться неврозоподобные и психопатоподобные
расстройства (Елгазина Л.М., 1958).
Развитию синдрома Кандинского-Клерамбо как в случаях бредового,
так и галлюцинаторного вариантов параноидной шизофрении предшествует
остро развивающееся состояние тревожно-боязливого возбуждения
с вербальными галлюцинациями, впервые возникающими психическими
автоматизмами, чувством надвигающейся опасности и страха.
Формирование его происходит различно: в одних случаях вначале
наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеаторные
или другие виды автоматизмов с постепенным расширением их
круга и образованием тотального синдрома овладения; в других
случаях его развитие ограничивается бредовыми расстройствами
и одним или двумя видами психических автоматизмов без тенденции
к их дальнейшему расширению.
При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении возникают
вербальные иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации типа
окликов и бранных слов в адрес пациента с последующим развитием
истинного вербального галлюциноза комментирующего содержания,
далее голоса становятся "сделанными", начинают звучать
в голове, т.е. трансформируются в псевдогаллюцинации. Нередко
этот переход не сопровождается признаками обострения картины
психоза, а иногда приходится наблюдать тревогу, страх, эпизоды
острого чувственного бреда. Обилие псевдогаллюцинаций сочетается
с отдельными психическими автоматизмами, однако они занимают
второстепенное место в картине состояния, стержневым же расстройством
является вербальный псевдогаллюциноз. Бредовые расстройства,
возникающие в картине состояния, тесно связаны с содержанием
галлюциноза (галлюцинаторный бред). Псевдогаллюциноз отличается
высокой резистентностью к терапии.
Следующий этап развития параноидной шизофрении - парафрения.
Некоторые исследователи указывают, что развитию парафрении
предшествует состояние тревожно-боязливого возбуждения, аналогичное
тому, которое наблюдается в момент трансформации паранойяльного
состояния в галлюцинаторно-параноидное. Но эти наблюдения
не подтверждаются клинической практикой. Формирование парафрении
происходит постепенно и первые признаки парафрении возникают
в картине синдрома Кандинского-Клерамбо.
Началом трансформации синдрома, как правило, является изменение
характера испытываемого больным воздействия - вредоносного
на "доброжелательное". Это происходит на фоне несколько
приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о
появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих
и влиять на их самочувствие. Возникает симптом "разматывания
воспоминаний", сопровождающийся псевдогаллюцинаторными
воспоминаниями (по K. Kahlbaum "галлюцинации памяти"):
больного "заставляют" вспомнить события прошлого,
их детали, которые в действительности отсутствовали; они всплывают
в памяти пациента с ощущением, что забвение прошло и он вновь
вспомнил подробности событий прошлых лет. Затем возникают
типичные для парафрении идеи величия фантастического, абсурдного
содержания: больные утверждают, что являются особыми личностями,
на них возложены особые миссии, что они влияют на судьбы людей
и вселенной; пациенты полагают, что в мире идет борьба между
сторонниками больного и его противниками. Однако в отличие
от острых парафренных состояний больной не видит признаков
этой борьбы в окружающей его обстановке. При псевдогаллюцинаторном
варианте параноидной шизофрении парафренное состояние приобретает
картину псевдогаллюцинаторной парафрении с развитием бреда,
идентичного по содержанию псевдогаллюцинациям. Не исключена
возможность развития конфабуляторных расстройств фантастического
содержания (конфабуляторная парафрения).
Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется
"шизофазией". Первый ее признак-симптом монолога,
проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы,
когда в ответах (например, о самочувствии) содержится информация,
не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса. В дальнейшем
может развиваться собственно феномен шизофазии - грамматически
правильная речь, лишенная какого бы то ни было смысла и содержания.
Характерно появление при этом в речи неологизмов. Нередко
в такой речи больных все же удается уловить отдельные фрагменты
парафренного бреда. Поведение больных с шизофазией внешне
правильное. Больные могут выполнять даже несложные работы.
Иногда у больных на парафренном этапе болезни могут возникать
непродолжительные состояния возбуждения, которые объясняются
оживлением "потухшего" парафренного бреда.
Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается
в определенные сроки, так как отдельные этапы развития болезни,
в первую очередь инициальный, могут затягиваться. Однако псевдогаллюцинаторный
вариант более быстротечен; на продолжительность заболевания
в этих случаях влияет и терапевтическая резистентность многих
больных, что осложняет не только купирование, но и стабилизацию
болезненного процесса на отдаленных этапах.
|